京勞社醫發〔2008〕117號

各區、縣勞動保障局，各定點醫療機構：

　　為保證本市城鎮勞動年齡內無業居民大病醫療保險制度的順利實施，根據《北京市人民政府關於建立北京市城鎮勞動年齡內無業居民大病醫療保險制度的實施意見》(京政發〔2008〕24號)，我們制定了《關於實施本市城鎮勞動年齡內無業居民大病醫療保險制度的具體辦法》，現印發給你們，請認真遵照執行。

　　附件：關於實施本市城鎮勞動年齡內無業居民大病醫療保險制度的具體辦法

　　北京市勞動和社會保障局

　　二まま八年六月十二日

　　附件：

關於實施本市城鎮勞動年齡內無業居民大病醫療保險制度的具體辦法

　　第一條　為保證本市城鎮居民基本醫療保險制度的順利實施，做好城鎮勞動年齡內無業居民參加醫療保險工作，根據《北京市人民政府印發關於建立北京市城鎮勞動年齡內無業居民大病醫療保險制度的實施意見》(京政發〔2008〕24號，以下簡稱《實施意見》)，參照本市基本醫療保險有關規定，制定本辦法。

　　第二條　具有本市非農業戶籍，男年滿16周歲不滿60周歲，女年滿16周歲不滿50周歲，未納入城鎮職工基本醫療保險覆蓋範圍的居民(以下統稱“參保人員”)，按照《實施意見》，參加城鎮勞動年齡內無業居民大病醫療保險。

　　第三條　在本市職業介紹服務中心、人才交流服務中心以個人名義委託存檔的靈活就業人員，應當按《北京市個人委託存檔人員參加基本醫療保險暫行辦法》(京勞社醫發〔2001〕186號)參加城鎮職工基本醫療保險，不納入城鎮無業居民大病醫療保險參保範圍。

　　按失業保險規定領取失業保險金的失業人員，享受失業人員醫療補助待遇，不納入城鎮無業居民大病醫療保險參保範圍。領取失業保險金期滿後未就業的，可參加城鎮無業居民大病醫療保險。

　　第四條　參保人員於每年9月1日至11月30日持本人戶口簿、居民身份證(第二代證)、本人近期免冠彩色照片(1寸)兩張等材料到戶籍所在地街道(鄉鎮)社會保障事務所(以下簡稱“社保所”)辦理城鎮無業居民大病醫療保險參保手續，按繳費標準繳納次年的大病醫療保險費。

　　第五條　參保人員中享受本市城市居民最低生活保障(以下簡稱“城市低保”)和城市居民生活困難補助待遇(以下簡稱“城市困補”)的人員，需分別提交《北京市城市居民最低生活保障金領取證》(以下簡稱《低保證》)或《北京市城市居民生活困難補助金領取證》(以下簡稱《困補證》)。

　　符合參保條件的殘障人員，需提交《中華人民共和國殘障人證》。重度殘障人員還需提交《低保證》、《困補證》以及《北京市無固定性收入重殘無業人員生活補助金審核發放證》等證件中的一種。

　　第六條　殘障人員傷殘等級標準按中國殘障人聯合會發佈的《殘障人實用評定標準》確定。

　　第七條　無行為能力或行動能力的殘障人員，應由監護人或當地殘聯部門辦理參保手續。

　　第八條　在醫療保險年度內符合參保條件的人員，自達到參保條件之日起90日內持本人戶口簿等相關材料到戶籍所在地社保所辦理城鎮無業居民大病醫療保險參保手續，按繳費標準繳納當年的大病醫療保險費。自參保繳費的次月起享受城鎮無業居民大病醫療保險待遇，享受待遇時間至當年的12月31日。

　　第九條　城鎮勞動年齡內無業居民參加城鎮無業居民大病醫療保險以每年1月1日至12月31日為醫療保險年度。

　　第十條　參保人員可以銀行代扣或現金形式一次性足額繳納城鎮無業居民大病醫療保險費。

　　城鎮無業居民大病醫療保險籌資標準為每人每年700元，其中個人繳納600元、財政補助100元。

　　殘障人員籌資標準為每人每年1400元，其中個人繳納300元、財政補助1100元。

　　享受本市城市居民最低生活保障和城市居民生活困難補助待遇的城鎮無業居民，個人繳費由戶籍所在區縣財政給予全額補助。

　　重度殘障人員個人繳費由戶籍所在區縣殘障人就業保障金給予全額補助。

　　第十一條　參保人員辦理參保繳費手續後，領取《北京市城鎮居民大病醫療保險手冊》。參保人員超過參保繳費期限的，不再辦理參保繳費手續。

　　第十二條　參保人員已繳納次年醫療保險費，在繳費當年12月31日前死亡的，由其家屬持醫療機構或公安部門開具的死亡證明到參保人員戶籍所在地社保所辦理退費手續。

　　在繳費當年12月31日前就業且參加城鎮職工基本醫療保險的，持所在單位出具的參保繳費證明到戶籍所在地社保所辦理退費手續。

　　第十三條　參保人員發生以下符合本市基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施範圍的醫療費用，由城鎮無業居民大病醫療保險基金按規定支付：

　　(一)住院的醫療費用；

　　(二)惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植(包括肝腎聯合移植)後服抗排異藥(以下簡稱“特殊病種”)的門診醫療費用；

　　(三)急診搶救留觀並收住入院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；

　　(四)急診搶救留觀死亡的，其死亡前留觀7日內的醫療費用。

　　第十四條　城鎮無業居民大病醫療保險基金不予支付下列醫療費用：

　　(一)在非本人定點醫療機構就醫的，但急診住院的除外；

　　(二)因交通事故、醫療事故或者其他責任事故造成傷害的；

　　(三)因本人吸毒、打架鬥毆或因其他違法行為造成傷害的；

　　(四)因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；

　　(五)在國外或者香港、澳門特別行政區以及台灣地區治療的；

　　(六)按照國家和本市規定應當由個人負擔的。

　　第十五條　城鎮無業居民大病醫療保險基金在一個醫療保險年度內，第一次住院的起付標準為1300元；第二次及以後住院的起付標準均為650元。

　　第十六條　參保人員發生的醫療費用，起付標準以上部分由個人和城鎮無業居民大病醫療保險基金按比例分擔。其中：城鎮無業居民大病醫療保險基金支付60%，個人負擔40%。在一個醫療保險年度內，城鎮無業居民大病醫療保險基金累計支付的最高限額為7萬元。

　　第十七條　參保人員住院治療以90天為一個結算期。不超過90天按實際住院天數結算；超過90天的，按每90天為一個結算期結算，結算後視為第二次住院。

　　第十八條　參保人員進行特殊病種門診治療的，按每個醫療保險年度為一個結算期。當年辦理特殊病種審批的，自審批之日至本醫療保險年度截止日為一個結算期。

　　第十九條　參保人員患精神病需長期住院治療的，自因精神病住院之日至本醫療保險年度截止日為一個結算期。

　　第二十條　連續繳納次年城鎮無業居民大病醫療保險費的參保人員，跨醫療保險年度住院的，本次結算期的醫療費用按醫療保險年度分別計算。12月31日前發生的醫療費用與當年支付的醫療費累加計算；次年1月1日起發生的醫療費用與次年支付的醫療費累加計算。城鎮無業居民大病醫療保險基金支付的最高限額按當年和次年分別計算。

　　跨醫療保險年度住院的參保人員在一個結算期內發生的醫療費用，支付一個起付標準。次年再次住院或進入下一個結算期的，按第一次住院支付起付標準。

　　第二十一條　未連續繳納次年城鎮無業居民大病醫療保險費的參保人員，跨醫療保險年度住院的，城鎮無業居民大病醫療保險基金支付當年12月31日前的醫療費用，不再支付次年1月1日以後發生的醫療費用。

　　第二十二條　參保人員跨參保制度住院治療或進行特殊病種門診治療的，發生的醫療費用按原參保制度和新參保制度的規定分別計算。

　　第二十三條　參保人員除在本人選擇的3家定點醫療機構和定點醫療機構中的專科、中醫醫院就醫外，還可直接到本市定點醫療機構中的A類醫院就醫。

　　參保人員需要變更定點醫療機構的，於每年的9月1日至11月30日辦理變更手續。

　　第二十四條　參保人員患病時須持本人《北京市城鎮居民大病醫療保險手冊》到已選的定點醫療機構就醫。定點醫療機構應當對參保人員所持的就醫手冊進行查驗。

　　第二十五條　參保人員因急症不能到本人已選的定點醫療機構就醫時，可在就近的定點醫療機構急診住院治療，待病情穩定後應及時轉回本人的定點醫療機構住院治療。

　　第二十六條　參保人員住院期間因病情需要市內轉院治療的，需由定點醫療機構副主任醫師以上人員提出意見，經醫療保險辦公室批准後，可辦理轉院手續。24小時內轉院的按連續住院辦理，轉院後發生的醫療費用與轉院前發生的醫療費用累計計算。

　　第二十七條　參保人員住院治療或進行特殊病種門診治療的，就醫時由個人先交付預交金，發生的醫療費用由定點醫療機構記賬。結算時，按規定應由城鎮無業居民大病醫療保險基金支付部分，由定點醫療機構與社會保險經辦機構進行結算，其餘醫療費用由個人與定點醫療機構進行結算。

　　第二十八條　參保人員急診搶救留觀並收住入院治療及急診搶救留觀期間死亡的，其住院前及死亡前留觀7日內的醫療費用先由本人或家屬現金墊付，結算時持相關證明及醫療費用單據到本人戶籍所在地社保所辦理報銷手續。

　　第二十九條　參保人員進行特殊病種門診治療的，應持診斷證明到本人戶籍所在地社會保險經辦機構辦理特殊病種審批手續，在確定的本人特殊病種定點醫療機構發生的特殊病種門診醫療費用，由城鎮無業居民大病醫療保險基金按規定支付。

　　第三十條　參保人員在外埠縣級以上定點醫療機構急診住院發生符合本市城鎮無業居民大病醫療保險支付範圍的醫療費用，到本人戶籍所在地社保所辦理報銷手續。

　　第三十一條　參保人員參保繳費前已住院治療或進行特殊病種門診治療的，應將參保前的醫療費用結清，參保後的醫療費用由城鎮無業居民大病醫療保險基金按規定支付。

　　第三十二條　享受城市低保和城市困補的城鎮勞動年齡內無業人員，在享受城鎮無業居民大病醫療保險待遇後，符合城市特睏人員醫療救助條件的，還可向民政部門繼續申請城市特睏人員醫療救助。

　　第三十三條　符合參保條件的優撫對象，在享受城鎮無業居民大病醫療保險待遇後，還可經原渠道按規定享受優撫醫療待遇。

　　第三十四條　參保人員就業並參加城鎮職工基本醫療保險的，自繳費之月起，享受城鎮職工基本醫療保險待遇。在已繳費醫療保險年度內再次失業的，在本次醫療保險期內繼續享受城鎮無業居民大病醫療保險待遇。

　　第三十五條　參保人員在本市職業介紹服務中心、人才交流服務中心個人委託存檔且參加城鎮職工基本醫療保險的，在未享受城鎮職工基本醫療保險待遇前，在本次醫療保險期內繼續享受城鎮無業居民大病醫療保險待遇。

　　第三十六條　已參加學生兒童大病醫療保險且符合參加城鎮無業居民大病醫療保險的人員，在8月31日前辦理參加城鎮無業居民大病醫療保險手續，繳納當年的醫療保險費，從9月1日起享受當年的醫療保險待遇，享受待遇時間截止到當年的12月31日。

　　第三十七條　城鎮無業居民大病醫療保險不建個人帳戶。

　　第三十八條　2008年6月30日前符合參保條件的城鎮勞動年齡內的無業居民，於2008年6月30日前辦理參保手續，繳納2008年的醫療保險費，自2008年7月1日起享受城鎮無業居民大病醫療保險待遇，享受時間截止到2008年12月31日。

　　按自願原則，參保人員可選擇同時繳納2008和2009年的醫療保險費。

　　第三十九條　參加城鎮無業居民大病醫療保險的勞動年齡內無業人員，2008年的個人繳費標準為每人300元；殘障人個人繳費標準為每人150元，享受待遇不變。

　　第四十條　本辦法未予明確事項，參照《北京市基本醫療保險規定》及有關辦法執行。

　　第四十一條　本辦法自2008年7月1日起施行。

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